國家醫保局有關司負責人就職工醫保門診共濟保障機制改革相關問題答記者問
近日，一些地方推進職工醫保門診共濟保障機制改革，引發部分群眾關注。部分群眾對改革后職工醫保個人賬戶劃入減少有疑問，對改革后看病就醫便利性有顧慮。針對此次改革中社會普遍關心的問題，國家醫療保障局有關司負責人回答了記者提問。
問題1：此次改革的背景是什么？
答：我國職工醫保制度于1998年建立，實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。具體而言，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部，劃入個人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統籌基金，主要用于保障參保職工住院費用。這個制度在當時特定歷史時期中發揮了重要作用，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要，具體表現在“三個不適應”。
一是不適應日益慢性病化的疾病譜。職工醫保建立20多年來，我國疾病譜已發生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上。治療慢性病最有效的方式，就是通過門診早診早治、健康管理，避免小病拖成大病，有效減輕群眾病痛和經濟負擔。原有制度安排中，以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求。
二是不適應醫療技術的飛速進步。隨著醫療技術的發展，門診可提醫護對講供的醫療服務范圍大幅增加，服務功能明顯加強。之前群眾需要住院才能享受的診療服務，已越來越多地轉變為門診項目。過去必須通過住院才能開展的檢查檢驗及部分手術項目，現在通過門診就可以解決，門診服務量快速增長。2001年到2021年，全國醫療機構門急診人次數從19.5億次增至80.4億次，增長了312%。個人賬戶有限的資金積累，難以適應參保人對門診需求的大幅增長。
三是不適應我國老齡化發展趨勢。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快、老齡人口占比更大。2001年至2021年，全國65歲及以上老年人口從9062萬快速增長至2.05億，占總人口的比重從7.1%攀升至14.2%。據測算，2035年左右，我國60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。老年人隨著年齡增加，患病概率更高，而且往往易患多種慢性病，門診就醫頻次、就醫費用都顯著高于中青年。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍，門診次均費用是在職職工的1.15倍。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療，小病拖成大病，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人身心痛苦，也增加了家人的照護負擔，還導致花費了更多費用。
基于上述原因，群眾要求報銷普通門診費用的呼聲越來越高。為此，國家醫保局從2018年開始謀劃改革工作，經過反復論證、深入研究后，形成了初步改革方案，并于2020年8月通過中國政府網、國家醫保局官方網站等平臺向社會廣泛公開征求了意見。2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號，以下簡稱《指導意見》)，改革正式啟動。
問題2：此次改革可為參保人帶來哪些獲益？
答：此次改革，將在以下三方面給參保人帶來獲益。
一是“增”，讓大部分地區實現普通門診報銷從無到有的轉變。通俗來說，就是原來職工醫保參保人看普通門診不報銷的地區，改革后可以報銷；原來看普通門診可以報銷的地區，報銷額度進一步提升。第一，除了藥品費用可以報銷外，符合規定的檢查、檢驗、治療等費用也可以報銷。第二，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受更高的報銷比例和額度。第三，符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，也被納入門診報銷范圍。
二是“優”，通過優化醫療資源配置一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫療行為頻發。改革后，參保人在普通門診就能享受報銷，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫院病床周轉的壓力，促進醫療資源合理配置，把優質醫療資源留給真正需要的病人。
三是“拓”，將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。改革前，個人賬戶按規定只能由參保職工本人使用，家庭成員生病時不能使用親屬的個人賬戶。本次改革在三方面拓展了個人賬戶使用范圍：第一，可以支付配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的由個人負擔的醫療費用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；第三，部分地區可以支付配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
問題3：此次改革的具體路徑是什么？改革后，參保人個人賬戶里面的結余受影響嗎？
答：本次改革，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，建立職工醫保普通門診統籌報銷機制，并通過調減單位繳費和統籌基金劃入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統籌報銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報銷普通門診費用的需求，簡單來說就是“待遇置換，資金平移”。
關于個人賬戶劃入方式的調整，《指導意見》有明確設計。具體而言，主要有3個“不變”和2個“調整”。
3個“不變”。第一，個人賬戶結余的歸屬不變。個人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結余，還是改革后新劃入形成的結余，都仍然歸個人所有，都仍然可以結轉使用和繼承。第二，在職職工個人繳費的比例、流向不變。在職職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶。第三，退休人員不繳費的政策不變。退休人員仍然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。
2個“調整”，是指按照不同方法，分別調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成；改革后，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分，劃入統籌基金。第二，對于退休人員，改革前，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養老金實際發放數×劃入標準”；改革后，劃入個人賬戶的資金為“本統籌地區實施改革當年基本養老金平均水平×劃入標準”，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低。
此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統籌報銷。改革涉及利益調整，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區域間發展不平衡，醫保政策存在一定差異，我們一直堅持穩步推進，努力處理好改革前后的政策銜接，逐步實現改革目標。
問題4：本次改革在濟病濟困方面有什么考慮？
答：為了發揮普通門診報銷濟病濟困作用，防止因病致貧、因病返貧現象的發生，我們在本次改革中，也考慮了群眾實際困難并予以傾斜。
一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫主要依靠個人賬戶保障，風險自擔、費用自付。對于健康人群而言，個人賬戶往往用不完，形成資金沉淀；對于患病多的群體而言，個人賬戶又常常不夠用，影響了就醫診療。改革建立門診統籌報銷，將推動醫保基金更多用于患病多的人群。
二是注重向老年群體傾斜。改革明確要求，各地設計報銷政策時，針對退休人員要在“一低兩高”方面有所安排，即報銷“起付線”比在職職工更低、報銷比例比在職職工更高、報銷“封頂線”比在職職工更高。目前，已開展改革的各統籌地區基本都明確了退休職工享受更高的報銷待遇，以更好保障老年人健康權益。
此外，考慮到許多參保人特別是退休人員在基層醫療機構就診取藥比較方便，改革要求在門診報銷待遇方面對基層醫療機構給予傾斜，并將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障納入報銷范圍，方便群眾在家門口就醫購藥。
問題5：為解決門診費用高的問題，除了此次開展的改革，國家醫保局還開展了哪些工作？
答：要減輕群眾反映強烈的普通門診費用負擔，不僅需要建立普通門診報銷機制，而且需要一系列系統性改革相互支撐。國家醫保局自2018年組建以來，推出一系列惠民舉措，為本次改革提供了有效支撐。
一是降低藥品價格。國家組織開展294種藥品集中帶量采購，一批高血壓、冠心病、糖尿病等門診常見病、慢性病用藥平均降價超過50%。得益于大幅降價，患者使用高質量藥品的比例從集采前的50%上升到90%以上。同時，每年按“價同效優、效同價宜”原則動態調整醫保目錄，累計新增618種藥品報銷，其中341種藥品通過“靈魂砍價”平均降價超過50%，保障更多患者用上了過去用不起、買不到的新藥好藥。
二是優化醫保服務。在持續優化異地住院費用直接結算的基礎上，不斷擴大異地門診費用直接結算范圍，2022年全國門診費用跨省直接結算惠及3243.56萬人次。優化規范長期處方管理，滿足慢性病患者長期用藥需求，一次就醫可開具的處方量最長達12周。
三是加強醫藥價格費用的監管。持續糾治群眾反映強烈的“小病大治”、多收費、亂收費、價格失信等危害群眾利益行為。2018年以來，累計處理醫療機構154.3萬家次，曝光典型案例24.5萬件，積極促進醫療服務行為規范，努力讓群眾享受質優價宜的醫藥服務。
本次改革后，隨著醫保管理服務向門診領域進一步延伸，上述各項惠民機制將在普通門診統籌這一新的平臺進一步發揮系統集成作用，為改革提供有力支持，以增進參保職工的健康福祉。
問題6：目前，各地推進改革落實的情況如何？
答：目前，全國已有99%的統籌地區開展了普通門診統籌。2022年，普通門診統籌減輕職工就醫負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。
當然，由于各統籌地區經濟社會發展不平衡，推進改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。對此，我們將指導各地持續優化完善配套措施，確保實現預期目標。
一是將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍。有群眾反映，改革后雖然普通門診費用能報銷，但對于習慣在藥店購藥的患者來說，購藥報銷不方便。對此，國家醫保局近期印發《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》(醫保辦發〔2023〕4號，以下簡稱《通知》)明確，參保人憑定點醫藥機構處方在定點零售藥店購買醫保目錄內藥品，可由統籌基金按規定報銷。《通知》還要求各地加大力度，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現結算，結算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。
二是推動基層醫療機構配家用門鈴備更多藥品。有群眾擔心，基層醫療機構的藥品配備不足，無法在一、二級醫療機構買到自己需要的藥品。對此，國家醫保局將加強部門協同，聯合有關部門不斷完善政策，支持基層醫療服務體系的建設，優化醫療資源配置，完善家庭醫生簽約服務，督促基層醫療機構加強藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫療服務。
三是提供更加優質的醫保便民服務。有群眾呼吁，希望進一步提升醫保便民化服務，讓群眾辦事“少跑腿”。對此，國家醫保局積極推進“互聯網+醫保”服務，推動醫保電子憑證就醫購藥全流程應用、擴大醫保移動支付接入范圍，讓參保人通過手機就能完成掛號就診、醫保結算、參保信息查詢、異地就醫備案等相關服務。
群眾有所呼，醫保有所應。國家醫保局將繼續指導各地醫保部門持續落實改革部署，認真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況，根據本地經濟社會發展水平和群眾就醫需求，研究優化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細化配套措施，優化管理服務，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
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